Страховые медицинские организации – как выбрать, права, обязанности, функции

Особенности деятельности

1. Деятельность осуществляется на базе договоров оказания и оплаты услуг медицины по ОМС, а не на базе стандартных договоров страхования.
2. Организации берут на себя лишь отдельные функции страховщиков в ОМС.

Права медицинской страховой организации

К правам СМО относят:

1. Право на получение определённого денежного вознаграждения за оказанную ранее помощь на основе заключённых сделок по оказанию и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию согласно действующим тарифам и в других подобных ситуациях, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом.
2. Возможность законного обжалования заключения страховой медицинской организации и/или территориального фонда оценки сроков, объёмов, условий и качества предоставленных подобных услуг согласно 42 статье действующего Федерального закона.
3. Свободный выбор заведений определённой отрасли, посредством которых будет осуществляться медицинская страховая помощь согласно сделке.
4. Возможность принимать участие в аккредитации подобных учреждений.
5. Право устанавливать и регулировать размер добровольного страхового взноса.
6. Возможность самим принимать участие в определении размера тарифов на услуги в отрасли.
7. Возможность предъявлять судебные иски этим организациям, если они повинны в нанесении ущерба застрахованному лицу или группе лиц.

Обязанности медицинской страховой организации

К обязанностям таких страховых организаций относят:

1. Оказывать бесплатную медицинскую помощь лицам, которые имеют страхование в границах программы обязательного страхования.
2. Согласно Федеральному закону регулярно вести персональный учёт об оказываемой медицинской помощи застрахованным лицам.
3. Вовремя отдавать СМО и территориальному фонду информацию о застрахованном лице и помощи, которая была ему оказана для возможности контроля сроков, объёмов, условий и качества предоставляемых такого рода услуг.
4. В определённых формах, которые предусмотрены Федеральным законом, своевременно предоставлять отчётности о своей деятельности в области обязательного медицинского страхования.
5. Применять по назначению денежные средства СМО, которые были получены за оказанную медицинскую помощь согласно программе обязательного медицинского страхования.
6. Удовлетворить определенные требования для проведения законной страховой деятельности (получение лицензии).
7. Разрабатывать и совершенствовать систему правил, по которым будет осуществляться предоставление подобных страховых услуг.
8. В сети «Интернет», на официальном сайте, регулярно распространять достоверную информацию о графике работы, разновидностях обязательного медицинского страхования и других вопросах.
9. При выдаче страхового полиса ознакамливать лицо с его правами, обязанностями и возможными рисками, а также с порядком подачи жалоб и судебных исков.
10. В течение 14 дней рассматривать жалобы застрахованных лиц и выносить по ним определённое решение.
11. Застрахованным лицам, СМО и территориальному фонду своевременно предоставлять информацию о графике работы, видах страховой медицинской помощи, её доступности и качестве.
12. Отправлять Фонду отчёт о выполнении и соблюдении действующих договоров каждый квартал.
13. Представлять интересы застрахованного во время судебного процесса по его личному поручению.
14. Предоставлять Фонду информации об изменении персональных данных застрахованных лиц в течение 14 дневного срока.
15. Выдавать страховой полис любой из сторон сделки, не позднее 5 дней, после получения и рассмотрения заявки.
16. Защищать интересы застрахованных лиц.
17. Денежные средства, находящиеся в нормированном страховом запасе территориального фонда использовать строго по назначению – для финансовой поддержки организации программ повышения квалификации и дополнительного образования работников учреждения.
18. Осуществлять полный или частичный возврат денежных средств какой-либо из сторон, если это условие предусмотрено ДМС.
19. Заключение сделок по оказанию оздоровительных, лечебных и социальных услуг гражданам согласно ДМС, медицинскими или другими организациями.
20. Строго следовать и выполнять свои другие обязанности, прописанные в настоящем Федеральном законе.

Дополнительные функции СМО

К второстепенным функциям СМО относят:

1. Определение рейтинга лечебных организаций.
2. Обеспечение особых гарантий и возможностей незащищённым слоям общества.
3. Участие в развитии врачебных практик.
4. Предоставление посильной финансовой помощи лечебным учреждениям, оказавшим неотложную помощь незастрахованным гражданам в пределах своей области.
5. Контролировать и обеспечивать наличие необходимых медикаментов в лечебных учреждениях, непосредственно связанных с СМО.

Ответственность СМО

Страховая медицинская организация должна нести финансовую ответственность за неисполнение или недостаточное (некачественное) исполнение своих обязательств, установленных договором с лечебным учреждением и страхователем. Их деятельность контролируется территориальным фондом ОМС (ТФОМС).

Ответственность страхователей:

1. Отказ от обязательной регистрации в ТФОМС (как следствие – административный штраф).
2. Несоблюдение сроков внесения страховых взносов (как следствие – административный штраф для должностного лица).

Виды СМО

Для начала стоит сказать, что существуют добровольное и обязательное страхование в медицине.

Добровольное медицинское страхование – разновидность личного страхования, которая даёт возможность получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях, что не предусмотрено системой ОМС. Делится на индивидуальное и коллективное. Главные действующие лица – физическое лицо и работодатель.

Как выбрать страховую компанию

Выбирая страховую компанию, помните, что это непросто деловая формальность. Выбирая её, вы выбираете себе защитника и советника в лице государства, поэтому отнеситесь к этому серьёзно.

Выделите, для начала, определённый список из которого вы будете выбирать. Для этого однозначно удалите из него компании со слабой или испорченной репутацией, неустойчивые и пассивные компании.

Узнайте:

1. Каким образом компания ведёт свою деятельность.
2. Активность работы с клиентами.
3. Наличие обратной связи и её уровень.
4. Количество претензий и жалоб на страховую организацию.
5. Результаты экспертиз качества.
6. Наличие высококвалифицированных специалистов.
7. Систему досудебной защиты интересов граждан.
8. Количество судебных исков, которые были выиграны клиентами.
9. Наличие «горячей линии».

Основными критериями при выборе страховой компании являются:

1. Надёжность. Изучите деятельность компании, посетите сайт или официальное представительство. Почитайте отзывы и поговорите с реальными людьми, которые пользуются услугами этой организации.
2. Обратитесь к рейтинговым спискам и статистическим данных. Проанализируйте их и сделайте выводы.
3. Узнайте, услугами какой организации пользуются ваши знакомые и их мнение об уровне обслуживания и качества предоставляемых страховых услуг.