Особенности деятельности
- Деятельность осуществляется на базе договоров оказания и оплаты услуг медицины по ОМС, а не на базе стандартных договоров страхования.
- Организации берут на себя лишь отдельные функции страховщиков в ОМС.
Права медицинской страховой организации
К правам СМО относят:
- Право на получение определённого денежного вознаграждения за оказанную ранее помощь на основе заключённых сделок по оказанию и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию согласно действующим тарифам и в других подобных ситуациях, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом.
- Возможность законного обжалования заключения страховой медицинской организации и/или территориального фонда оценки сроков, объёмов, условий и качества предоставленных подобных услуг согласно 42 статье действующего Федерального закона.
- Свободный выбор заведений определённой отрасли, посредством которых будет осуществляться медицинская страховая помощь согласно сделке.
- Возможность принимать участие в аккредитации подобных учреждений.
- Право устанавливать и регулировать размер добровольного страхового взноса.
- Возможность самим принимать участие в определении размера тарифов на услуги в отрасли.
- Возможность предъявлять судебные иски этим организациям, если они повинны в нанесении ущерба застрахованному лицу или группе лиц.
Обязанности медицинской страховой организации
К обязанностям таких страховых организаций относят:
- Оказывать бесплатную медицинскую помощь лицам, которые имеют страхование в границах программы обязательного страхования.
- Согласно Федеральному закону регулярно вести персональный учёт об оказываемой медицинской помощи застрахованным лицам.
- Вовремя отдавать СМО и территориальному фонду информацию о застрахованном лице и помощи, которая была ему оказана для возможности контроля сроков, объёмов, условий и качества предоставляемых такого рода услуг.
- В определённых формах, которые предусмотрены Федеральным законом, своевременно предоставлять отчётности о своей деятельности в области обязательного медицинского страхования.
- Применять по назначению денежные средства СМО, которые были получены за оказанную медицинскую помощь согласно программе обязательного медицинского страхования.
- Удовлетворить определенные требования для проведения законной страховой деятельности (получение лицензии).
- Разрабатывать и совершенствовать систему правил, по которым будет осуществляться предоставление подобных страховых услуг.
- В сети «Интернет», на официальном сайте, регулярно распространять достоверную информацию о графике работы, разновидностях обязательного медицинского страхования и других вопросах.
- При выдаче страхового полиса ознакамливать лицо с его правами, обязанностями и возможными рисками, а также с порядком подачи жалоб и судебных исков.
- В течение 14 дней рассматривать жалобы застрахованных лиц и выносить по ним определённое решение.
- Застрахованным лицам, СМО и территориальному фонду своевременно предоставлять информацию о графике работы, видах страховой медицинской помощи, её доступности и качестве.
- Отправлять Фонду отчёт о выполнении и соблюдении действующих договоров каждый квартал.
- Представлять интересы застрахованного во время судебного процесса по его личному поручению.
- Предоставлять Фонду информации об изменении персональных данных застрахованных лиц в течение 14 дневного срока.
- Выдавать страховой полис любой из сторон сделки, не позднее 5 дней, после получения и рассмотрения заявки.
- Защищать интересы застрахованных лиц.
- Денежные средства, находящиеся в нормированном страховом запасе территориального фонда использовать строго по назначению – для финансовой поддержки организации программ повышения квалификации и дополнительного образования работников учреждения.
- Осуществлять полный или частичный возврат денежных средств какой-либо из сторон, если это условие предусмотрено ДМС.
- Заключение сделок по оказанию оздоровительных, лечебных и социальных услуг гражданам согласно ДМС, медицинскими или другими организациями.
- Строго следовать и выполнять свои другие обязанности, прописанные в настоящем Федеральном законе.
Дополнительные функции СМО
К второстепенным функциям СМО относят:
- Определение рейтинга лечебных организаций.
- Обеспечение особых гарантий и возможностей незащищённым слоям общества.
- Участие в развитии врачебных практик.
- Предоставление посильной финансовой помощи лечебным учреждениям, оказавшим неотложную помощь незастрахованным гражданам в пределах своей области.
- Контролировать и обеспечивать наличие необходимых медикаментов в лечебных учреждениях, непосредственно связанных с СМО.
Ответственность СМО
Страховая медицинская организация должна нести финансовую ответственность за неисполнение или недостаточное (некачественное) исполнение своих обязательств, установленных договором с лечебным учреждением и страхователем. Их деятельность контролируется территориальным фондом ОМС (ТФОМС).
Ответственность страхователей:
- Отказ от обязательной регистрации в ТФОМС (как следствие – административный штраф).
- Несоблюдение сроков внесения страховых взносов (как следствие – административный штраф для должностного лица).
Виды СМО
Для начала стоит сказать, что существуют добровольное и обязательное страхование в медицине.
Добровольное медицинское страхование – разновидность личного страхования, которая даёт возможность получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях, что не предусмотрено системой ОМС. Делится на индивидуальное и коллективное. Главные действующие лица – физическое лицо и работодатель.
Критерий | Обязательное страхование | Добровольное страхование |
Отраслевая принадлежность | Подвид социального страхования | Подвид личного или имущественного страхования
|
Охват обслуживаемых лиц | Массовый | Выборочный, индивидуальный |
Правовое регулирование
| Закон об обязательном страховании | Настоящее гражданское и специальное страховое законодательство
|
Субъект | Государство | Частные организации |
Порядок несения условий страхования | Определяется государством | Определяется частными коммерческими организациями в согласии органами по надзору за страховой деятельностью
|
Источник финансирования | Государственный бюджет, денежные средства работодателей | Личные доходы граждан |
Объём покрытия | Минимальный пакет страховых услуг, гарантируемых государством | Зависит от конкретного договора
|
Контроль качественности оказываемых медицинских услуг | Уполномоченный орган государственной власти | Регулируется договором |
Как выбрать страховую компанию
Выбирая страховую компанию, помните, что это непросто деловая формальность. Выбирая её, вы выбираете себе защитника и советника в лице государства, поэтому отнеситесь к этому серьёзно.
Выделите, для начала, определённый список из которого вы будете выбирать. Для этого однозначно удалите из него компании со слабой или испорченной репутацией, неустойчивые и пассивные компании.
Узнайте:
- Каким образом компания ведёт свою деятельность.
- Активность работы с клиентами.
- Наличие обратной связи и её уровень.
- Количество претензий и жалоб на страховую организацию.
- Результаты экспертиз качества.
- Наличие высококвалифицированных специалистов.
- Систему досудебной защиты интересов граждан.
- Количество судебных исков, которые были выиграны клиентами.
- Наличие «горячей линии».
Основными критериями при выборе страховой компании являются:
- Надёжность. Изучите деятельность компании, посетите сайт или официальное представительство. Почитайте отзывы и поговорите с реальными людьми, которые пользуются услугами этой организации.
- Обратитесь к рейтинговым спискам и статистическим данных. Проанализируйте их и сделайте выводы.
- Узнайте, услугами какой организации пользуются ваши знакомые и их мнение об уровне обслуживания и качества предоставляемых страховых услуг.